南樂(lè)縣醫(yī)保局關(guān)于對(duì)南樂(lè)中醫(yī)肛腸醫(yī)院的行政處罰決定
南樂(lè)縣醫(yī)療保障局
行政處罰決定書(shū)
樂(lè)醫(yī)保處〔2024〕004號(hào)
當(dāng)事人：南樂(lè)中醫(yī)肛腸醫(yī)院
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：
法定代表人：郭麥申 證件類型：身份證
證件號(hào)碼：
地址：南樂(lè)縣南大街路西
2024年3月4日，濮陽(yáng)市醫(yī)療保障局組成檢查組對(duì)南樂(lè)中醫(yī)肛腸醫(yī)院進(jìn)行了檢查，發(fā)現(xiàn)2022年1月1日至2023年12月31日期間該院存在重復(fù)收費(fèi)、過(guò)度醫(yī)療、限制性藥品行為，共涉及總金額994350.57元，違規(guī)醫(yī)保基金693569.19元。2024年6月26日，我局收到濮陽(yáng)市醫(yī)療保障局移交的南樂(lè)中醫(yī)肛腸醫(yī)院檢查情況相關(guān)材料，因該醫(yī)院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過(guò)度醫(yī)療、限制性藥品行為造成醫(yī)保基金損失，我局于2024年7月17日予以立案調(diào)查。
2024年7月31日，我局執(zhí)法人員晁路寬、李煥玲依法對(duì)南樂(lè)中醫(yī)肛腸醫(yī)院法定代表人和主要負(fù)責(zé)人郭麥申進(jìn)行了詢問(wèn)調(diào)查，據(jù)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)南樂(lè)中醫(yī)肛腸醫(yī)院2022年1月1日至2023年12月31日期間該院存在重復(fù)收費(fèi)、過(guò)度醫(yī)療、限制性藥品行為，共涉及違規(guī)醫(yī)保基金693569.19元（其中職工違規(guī)醫(yī)?；?7047.11元，城鄉(xiāng)居民違規(guī)醫(yī)?；?26522.08元）。
2024年7月30日，本案調(diào)查終結(jié)，本案自立案調(diào)查以來(lái)，調(diào)查程序均按法律規(guī)定進(jìn)行，程序合法，通過(guò)調(diào)查取證，所有證據(jù)相互印證，南樂(lè)中醫(yī)肛腸醫(yī)院超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過(guò)度醫(yī)療、限制性藥品違規(guī)問(wèn)題造成醫(yī)?；饟p失的行為違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條的規(guī)定。
上述事實(shí)，主要有以下證據(jù)證明：
1、南樂(lè)中醫(yī)肛腸醫(yī)院的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《民辦非企業(yè)單位登記證書(shū)》復(fù)印件、法定代表人和主要負(fù)責(zé)人的身份證復(fù)印件；
2、詢問(wèn)調(diào)查筆錄一份；
3、濮陽(yáng)市醫(yī)療保障基金檢查情況反饋表、違規(guī)項(xiàng)目明細(xì)及相關(guān)病歷。
南樂(lè)中醫(yī)肛腸醫(yī)院上述行為違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：（二）違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)；（三）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算”之規(guī)定，根據(jù)當(dāng)事人違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會(huì)危害程度和相關(guān)證據(jù)， 參照《河南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)》第二項(xiàng)：依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條的行政處罰實(shí)施細(xì)則第5條，從重處罰:“造成醫(yī)?；饟p失占檢查處理周期醫(yī)保 基金支付額2% 以上，且未發(fā)現(xiàn)以騙取醫(yī)?；馂槟康牡?由醫(yī)療保障行政部門約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人,責(zé)令退回,并處造成損失金額2 倍的罰款。拒不改正的或者造成嚴(yán)重后果的,責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6 個(gè)月以上1 年以下涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)”之規(guī)定，將該醫(yī)院的違規(guī)行為確定為從重處罰。
對(duì)當(dāng)事人陳述、申辯或者聽(tīng)證意見(jiàn)的采納情況及理由：我局執(zhí)法人員于2024年8月30日向當(dāng)事人南樂(lè)中醫(yī)肛腸醫(yī)院送達(dá)了《南樂(lè)縣醫(yī)療保障局行政處罰事先告知書(shū)》（樂(lè)醫(yī)保罰告字〔2024〕第004號(hào)），依法告知當(dāng)事人已查明的違法事實(shí)和擬作出行政處罰的理由、依據(jù)，同時(shí)告知當(dāng)事人依法享有陳述、申辯以及要求舉行聽(tīng)證的權(quán)利。當(dāng)事人在法定的期限內(nèi)未提出陳述、申辯意見(jiàn)，未要求聽(tīng)證。
根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條及《河南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)使用辦法》的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定責(zé)令你單位退回違規(guī)使用的醫(yī)?；?93569.19元，改正上述違法行為、約談相關(guān)負(fù)責(zé)人，并作出如下行政處罰：
給予該醫(yī)院違規(guī)醫(yī)療保障基金的2倍罰款：計(jì)1387138.38元。
南樂(lè)中醫(yī)肛腸醫(yī)院應(yīng)當(dāng)自收到本決定書(shū)之日起15日內(nèi)將罰款繳納至銀行：濮陽(yáng)市南樂(lè)縣農(nóng)村信用合作聯(lián)社營(yíng)業(yè)部，戶名：南樂(lè)縣非稅收入集中匯繳專戶，或者通過(guò)電子支付系統(tǒng)繳納罰款。逾期不繳納罰款的，每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款。
當(dāng)事人如不服本決定，可以自收到本決定書(shū)之日起六十日內(nèi)依法向南樂(lè)縣人民政府申請(qǐng)行政復(fù)議，也可以自收到本決定書(shū)之日起六個(gè)月內(nèi)依法向南樂(lè)縣人民法院提起行政訴訟。逾期不申請(qǐng)行政復(fù)議，也不提起行政訴訟，又不履行本行政處罰決定的，本機(jī)關(guān)將依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。
南樂(lè)縣醫(yī)療保障局
2024年9月19日